Большая техническая энциклопедия
1 2 3 4 6
C J W Z
А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я
ТА ТВ ТЕ ТИ ТО ТР ТУ ТЩ ТЯ

Туберкулезное воспаление

 
Туберкулезное воспаление слезного мешка протекает мало типично и нередко распознается лишь в результате гистологического исследования удаленного мешка. Возникает туберкулезный дакриоцистит в результате экзогенной суперинфекции или как продолжение туберкулезного воспаления конъюнктивы и слизистой оболочки носа. Операция на слезном мешке при туберкулезном дакриоцистите таит опасность вызвать вспышку общего туберкулезного процесса. Применение антибиотиков здесь показано и должно предшествовать операции.
Параллельное развитие интраторакального и внутриглазного туберкулезного воспаления особенно характерно для детских форм метастатического туберкулеза глаз. Однако нередко случается, что, начавшись в раннем детстве, воспалительный процесс в увеальном тракте глаза полностью не заканчивается, но после некоторого периода затишья дает новые вспышки, протекающие уже при иной картине основного интраторакального процесса.
Известно, что основой туберкулезного воспаления является специфическая гранулема. На рентгенограмме она имеет вид очага. Дальнейшая эволюция инфильтрата зависит от того, образуется в нем распад или нет. Таким образом, приведенный пример эволюции туберкулезного процесса показывает, что формы туберкулеза генетически связаны между собой и в их основе лежит эволюция предшествующей Формы в последующую.
Однако даже при таком исключительно доброкачественном, абортивном течении туберкулезного воспаления в его раннем периоде могли иметь место хотя бы и очень мимолетные периоды вспышек, сказывающихся легким, обычно не замечаемым самим больным субфебрилитетом или какими-либо иными минимальными симптомами, говорящими о токсическом действии туберкулезного очага. Считается реальным предположение, что при развитии первичного туберкулезного аффекта туберкулезные палочки очень рано попадают в ток крови, и самой ранней фазой в развитии первичного туберкулеза является фаза туберкулезной бациллемии.
Патогенетический подход к анализу клинических симптомов в каждом случае туберкулезного воспаления переднего отдела глаза помогает нам лучше разобраться в часто довольно сложной и запутанной картине заболевания.
Субпериостальный абсцесс при. Ретробульбарное туберкулезное поражение мягких тканей орбиты встречается у детей редко, обычно при туберкулезных воспалениях слезной железы, слезного мешка, хориоидеи, распространяющихся вторично в орбиту.
Разбор этих сводных материалов и анализ представленных выше клинических случаев позволяют наметить основные особенности течения туберкулезного воспаления в глазу и судить об имеющихся возрастных вариантах, состоянии внеглазных туберкулезных очагов в момент вспышки глазного заболевания, роли общего иммунобиологического состояния организма и его специфической реактивности на возникновение и динамику развития поражения глаза.
Существующий в каждом молодом и крепком организме врожденный иммунитет ткани сосудистой оболочки глаза по отношению к туберкулезной инфекции, как это отмечает Дюфур ( 1948, 1956), не допускает обычно непосредственного возникновения здесь сразу же активного метастатического туберкулезного воспаления. Но задержавшиеся в увеальной ткани и, быть может, успевшие даже вызвать там образование микроскопически малой, никак клинически не уловимой специфической гранулемы туберкулезные микобактерии способны очень долгое время сохранять свою вирулентность, не вызывая в окружающих тканях воспалительных реактивных явлений и потому никак себя не обнаруживая. Тут мы встречаемся с тем же явлением, какое наблюдается при первичном аэрогенном заражении туберкулезом; о наличии инфицирования мы узнаем не с момента заражения, протекавшего совершенно скрыто, а с того времени, как возникнет та бурная реакция в лимфоузлах, которую мы и улавливаем как первичный туберкулезный комплекс. О проникновении инфекции в увеальный тракт глаза мы также узнаем лишь тогда, когда после вызванного какими-либо случайными обстоятельствами резкого снижения местного тканевого иммунитета становится возможной вспышка острого воспалительного процесса в сосудистом тракте глаза. Такие условия создаются какими-либо общими истощающими заболеваниями, понижающими сопротивляемость всех тканей организма, могут они вызываться и каким-либо местным раздражением или травмой глаза. И глаза такого человека должны были бы по всей справедливости считаться совершенно здоровыми, ибо лишь момент вспышки перифокального воспаления приводит к появлению тех или иных патологических симптомов, с которых, собственно говоря, и начинается всякое заболевание.
Важной особенностью лечебной работы окулиста, как в отношении токсико-аллергических воспалений глаз, так и при метастатических внутриглазных туберкулезных заболеваниях, является необходимость добиваться всегда такой формы ликвидации воспаления в глазу, при которой явления рассасывания неизменно превалировали бы над столь обычными для благополучно завершающегося туберкулезного воспаления процессами рубцевания и обызвествления. В самом деле, трудно назвать успешным результатом лечения такой исход заболевания, когда полная ликвидация всех воспалительных явлений в больном глазу оказывается связанной, например, с образованием грубых рубцов роговой оболочки, резко снижающих остроту зрения больного.
Конечно, можно было бы предположить, как это делают Бэр ( 1943) и Дюфур ( 1956), что ретинальные изменения при туберкулезе могут явиться не проявлением перифокальной ги-перергической реакции на активацию увеального туберкулезного очага, но результатом токсико-аллергической реакции на отдаленное воздействие вспышки туберкулезного воспаления во внеглазных очагах. В данном случае против такого предположения определенно говорят и данные рентгенологического исследования, и общее иммунобиологическое состояние нашей больной, и отсутствие у нее малейших признаков общей специфической интоксикации. И во всяком случае, прежде чем делать такое допущение, надлежит всегда самым тщательным образом исследовать состояние увеального тракта самого больного глаза.
У больных, прослеженных на протяжении многих лет, интра-торакальный процесс успевал пройти уже несколько последовательных фаз своего развития, а глазной процесс в течение всего этого времени проявлялся совершенно однотипными вспышками увеита, никак не отражающими собою те большие изменения, какие успели произойти за время наблюдения в развитии интраторакального процесса. Это заставляет отказаться от мысли видеть в глазном туберкулезном воспалении лишь отражение общего туберкулеза. О том же говорят и многие из представленных выше историй болезни, где видно, как острая вспышка, бурное развитие, а затем постепенное успокоение и полное затихание воспаления глаза протекало на совершенно однородном и неизменном фоне старых фиброзных изменений в паренхиме легких или в бронхиальных железах, никак не отражающих собою бурное течение одновременно разыгрывавшегося туберкулезного воспаления в глазу.
Туберкулезное воспаление слезного мешка протекает мало типично и нередко распознается лишь в результате гистологического исследования удаленного мешка. Возникает туберкулезный дакриоцистит в результате экзогенной суперинфекции или как продолжение туберкулезного воспаления конъюнктивы и слизистой оболочки носа. Операция на слезном мешке при туберкулезном дакриоцистите таит опасность вызвать вспышку общего туберкулезного процесса. Применение антибиотиков здесь показано и должно предшествовать операции.
Но если развитие настоящей метастатической туберкулезной гранулемы в конъюнктиве встречается довольно редко, то развитие тяжелых увеальных процессов туберкулезной этиологии при явлениях отрицательной анергии наблюдается гораздо чаще, особенно у детей и физически слабых подростков. У них мы находим обычно сочетание тяжелого прогрессирующего уве-ального процесса с одновременной вспышкой туберкулезного воспаления в лимфоузлах.
Значительно чаще, чем гематогенные метастатические поражения увеалыюго тракта глаза туберкулезной этиологии у страдающих туберкулезным менингитом детей, встречается картина застойного соска или неврита ( периневрита) зрительного нерва. В этих случаях глазные изменения не являются результатом гематогенного метастазирования, но возникают путем прямого перехода туберкулезного воспаления на оболочки зрительного нерва с оболочек мозга.

Она уже определенно отмечает особую предрасположенность именно увеального тракта глаза к образованию гематогенного туберкулезного очага. Она показала, что в какую бы ткань глазного яблока не вносилась разрешающая доза нормальной лошадиной сыворотки, первое проявление туберкулезного воспаления произойдет обязательно в увеальном тракте, и именно в том отделе его, который ближе всего располагался к месту введения в глаз последней порции сыворотки.
Приведенный случай показывает, что отрицательная туберкулиновая проба отнюдь не исключает туберкулезную этиологию даже весьма бурно протекающего увеального процесса. Очень наглядно выявились на этом примере и те внешние факторы, которые оказали столь неблагоприятное влияние на общее иммунобиологическое состояние организма больной и привели к вспышке туберкулезного воспаления в глазу и в бронхиальных железах. Основными лечебными факторами явились здесь не столько те или иные терапевтические воздействия, сколько перемена обстановки, нормальный спокойный режим и усиленное, богатое витаминами питание. Сыграло положительную роль, конечно, и десенсибилизирующее лечение.
Появление лихеноидных высыпаний или множественных мелких узелков - фликтен на конъюнктиве век и глазного яблока особенно характерно для бурно развивающихся свежих вспышек туберкулезного процесса в лимфатических узлах. Так остро нача-вшийся, сопровождающийся нередко повышением температуры и другими признаками общей интоксикации, воспалительный процесс в лимфоузлах может вскоре же затихнуть, и тогда все многочисленные высыпания в конъюнктиве быстро и бесследно исчезают. Однако нередко туберкулезное воспаление лимфоузлов не затихает окончательно, но принимает хроническое течение, то и дело проявляя себя новыми вспышками. Токсические влияния воспалительного очага на оболочки глазного яблока получают в этих случаях также хронический характер. Соответственно меняется и самая форма реакций конъ-юнктивальной ткани на принявшую длительное, хроническое течение интоксикацию. Вместо мелких летучих узелков в конъюнктиве появляются уже более массивные широкие фликтены ( Phlyctaena lata), часто одиночные.
Большую помощь оказывает кальциевая терапия и при лечении геморрагических форм туберкулезного воспаления глаз, отличающихся, как известно, особенной злокачественностью. Повышенная проницаемость сосудистой стенки при туберкулезе проявляется не только очень большой наклонностью таких больных к образованию воспалительного отека окружающих тканей, но нередко ведет также к появлению экстравазатов, а в некоторых случаях даже к возникновению больших ретинальных кровоизлияний. С этой особенностью течения туберкулезного воспаления приходится считаться при геморрагических формах туберкулезных увеитов. Поскольку организация лечения в таких случаях связана с некоторыми трудностями, своевременное выявление наклонности больных давать геморрагические реакции имеет большое практическое значение.
Поле зрения больного Я-с юкстапапиллярным ретинохориоидитом. При юкстапапиллярном ретинохориоидите сосок зрительного нерва принимает лишь второстепенное участие в развитии внутриглазного воспалительного процесса, разыгрывающегося в непосредственном соседстве с ним. Но встречаются и такие туберкулезные заболевания глаз, когда именно поражение зрительного нерва выступает на первое место. Чаще всего активное участие соска зрительного нерва в развивающемся в глазу воспалительном туберкулезном процессе наблюдается тогда, когда есть уже симптомы перехода туберкулезного воспаления на оболочки мозга. У взрослых людей с относительно высоким иммунитетом процесс и в оболочках мозга развивается далеко не так бурно и стремительно, как у маленьких детей с туберкулезным менингитом. У взрослых больных чаще встречаются лишь явления ограниченного арахноидита с очень бедной неврологической симптоматикой.
Это требование относится, конечно, и ко всем случаям, где кожная туберкулиновая проба оказалась более или менее отчетливо положительной. Конечно, трудно исключить наличие у больного еще сохранивших некоторую активность остатков воспалительного процесса в лимфоузлах. Но в данном случае нас интересует не наличие плотных латентных очагов туберкулеза в лимфоузлах, таящее в себе лишь потенциальную возможность дальнейшей активации, но только явные признаки активного прогрессирующего туберкулезного воспаления. А установить у больного наличие более или менее остротекущего процесса в лимфоузлах уже не так трудно, поскольку данным рентгенографии в таких случаях помогает и детально собранный анамнез, и результаты физикального исследования больного, и данные лабораторных исследований. Что же касается особенно трудно поддающихся рентгенологическому обнаружению старых, латентных туберкулезных очагов, то, при наличии у больного свежего, остро воспалительного процесса в глазу, с наличием этих очагов можно не считаться, поскольку на подкожное введение минимальной реактивной дозы туберкулина первую очаговую реакцию даст лишь активный глазной очаг, а чтобы вызвать хотя бы самую ничтожную реакцию со стороны латентных очагов в лимфоузлах, потребовалось бы введение несравненно более высоких концентраций туберкулина. Абсолютным противопоказанием для проведения очаговой туберкулиновой диагностической пробы глазному больному должно считаться лишь наличие у него активных внеглаз-ных туберкулезных очагов, способных оказывать влияние на общее иммунобиологическое состояние больного.
У больных, прослеженных на протяжении многих лет, интра-торакальный процесс успевал пройти уже несколько последовательных фаз своего развития, а глазной процесс в течение всего этого времени проявлялся совершенно однотипными вспышками увеита, никак не отражающими собою те большие изменения, какие успели произойти за время наблюдения в развитии интраторакального процесса. Это заставляет отказаться от мысли видеть в глазном туберкулезном воспалении лишь отражение общего туберкулеза. О том же говорят и многие из представленных выше историй болезни, где видно, как острая вспышка, бурное развитие, а затем постепенное успокоение и полное затихание воспаления глаза протекало на совершенно однородном и неизменном фоне старых фиброзных изменений в паренхиме легких или в бронхиальных железах, никак не отражающих собою бурное течение одновременно разыгрывавшегося туберкулезного воспаления в глазу.
Эти узелки, обычно чрезвычайно мелкие, в редких случаях достигающие размеров просяного зернышка, представляют собою действительно летучие образования, способные внезапно появляться, а затем так же внезапно бесследно исчезать вместе со спадом воспалительных явлений в больном глазу. Нам думается, что в основе таких высыпаний все же всегда лежит внутриглазной метастатический туберкулезный очаг, расположенный либо в самой радужной оболочке, либо в цилиарном теле. В пользу такого взгляда говорит и то, что нам ни разу не приходилось наблюдать таких высыпаний при увеитах иной, не туберкулезной этиологии, а также и то, что, как ни мимолетно бывает такое высыпание летучих узелков радужки, они никогда не остаются самостоятельным эпизодом, но всегда сменяются рано или поздно еще какими-либо проявлениями внутриглазного туберкулезного воспаления. Вот почему высыпание летучих узелков в радужной оболочке, при всей своей эфемерности и мимолетности, должно, с нашей точки зрения, рассматриваться как проявление вспышки гиперер-гического воспалительного процесса в ответ на активизацию метастатического увеального очага в этом же глазу. Поэтому, обнаружив высыпание таких узелков, мы должны с особенной тщательностью обследовать все доступные непосредственному наблюдению отделы увеального тракта больного глаза. Следует особенно тщательно учитывать в таких случаях все те признаки, которые могли бы указывать на существование у больного вялого хронического воспалительного очага в цилиарном теле - постоянная легкая гипотония больного глаза или резкие колебания его офтальмотонуса, упорно держащаяся небольшая перикор-неальная инъекция, появление множества очень мелких золотистых блесток в пограничных слоях стекловидного тела, иногда совершенно неожиданное при довольно еще спокойном состоянии глаза высыпание целой группы очень мелких преципитатов. Иногда такие симптомы появляются внезапно и вместе с ними обнаруживается и высыпание мелких летучих узелков радужки. Еще чаще такие узелки возникают на фоне уже давно существующего у больного очень вяло протекающего диффузного иридоциклита.
Еще несравненно большее значение, нежели результаты кожных туберкулиновых проб, способных дать нам представление лишь об общем иммунобиологическом состоянии больного, но не об этиологии развившегося у него активного воспалительного глазного процесса, имеют так называемые очаговые туберкулиновые пробы. Самая идея проведения такого рода проб исходит еще от Коха, обратившего внимание на возможность вызвать активацию туберкулезного очага у больного путем введения ему под кожу туберкулина. Действительно, представлялось совершенно недопустимым риском строить свою диагностику на провокации возникновения острой вспышки туберкулезного воспаления у боль-ното.
В этих опытах у длительно наблюдавшихся ( в течение 1 5 - 2 лет и больше) кроликов была экспериментальным путем создана картина заболевания, максимально приближающаяся к тому, что наблюдается постоянно клинически у больных с туберкулезными метастатическими гематогенными увеитами. Опыты, проделанные Н. С. Азаровой, могут служить особенно наглядной и яркой иллюстрацией, со всех сторон освещающей ход развития, особенности клинической картины, морфологию и патогенез туберкулезных воспалительных заболеваний уве-ального тракта глаза. Ими наглядно демонстрируются все стадии развития увеального гематогенного процесса, как будто уже полностью угасшего, но через два года вновь возвращенного к жизни нанесенной травмой. Интересно отметить, что в некоторых случаях травма, нанесенная по второму, никогда не переносившему туберкулезного воспаления глазу кролика, также вызывала в нем вспышку специфического воспаления.
Основной метастатический туберкулезный процесс в переднем отделе глаза недолго сохраняет вид чистого ирита или иридоциклита, но вскоре же вызывает поражения других оболочек глаза. Такие заболевания глаз нередко диагностируются как туберкулезные кератиты, глубокие склериты или керато-склериты, хотя и патогенетически, и клинически правильнее было бы трактовать их как кератоувеиты или склероувеиты, поскольку основной туберкулезный метастатический очаг локализуется при них в переднем отделе сосудистого тракта глаза, а в роговую оболочку или в склеру инфекция распространилась лишь вторично. Каждый из таких вторичных туберкулезных очагов может, в свою очередь, сопровождаться такой же перифо-кальной аллергической реакцией, как и основной гематогенный метастаз в увеальном тракте. Если к этому присоединяется токсико-аллергическое воспаление, вызванное отдаленным влиянием внеглазных туберкулезных очагов, то возникает чрезвычайно разнообразная и по патогенезу, и по клинике картина, уже и сама по себе довольно характерная для тяжелых случаев туберкулезного воспаления передних отделов сосудистого тракта глаза. Все элементы этой клинической картины должны быть четко выявлены при разборе больного.
Процесс не отличался особенной злокачественностью и в течение нескольких месяцев благополучно закончился. Рано начатое лечение помогло быстро ликвидировать вспышку метастатического туберкулезного воспаления, так что весь глазной процесс ограничился лишь одним очагом и вызванной им перифокальной реакцией.
Возникновение застойных сосков при этом является совершенно закономерным и неизбежным. Такие застойные соски, как правило, не наносят ущерба зрительной функции и являются лишь симптомом, указывающим на повышение внутричерепного давления. В некоторых случаях одновременно с развитием гипертензионного синдрома или независимо от него может возникнуть заболевание зрительного нерва, вызванное токсическими влияниями разыгрывающегося в оболочках мозга воспалительного процесса. В этих случаях приходится встречаться уже с рядом зрительных расстройств, указывающих на вовлечение самого зрительного нерва. Тут дело идет уже не о застойном соске, но о настоящем неврите или периневрите зрительного нерва. Этот процесс может развиваться как токсико-аллергическая реакция на любую активацию туберкулезного воспаления в оболочках мозга. Окулистам редко приходится наблюдать чистые формы таких туберкулезных пери-невритов зрительного нерва. Чаще встречаются поражения зрительного нерва, которые на первый взгляд кажутся обусловленными чисто местным глазным воспалительным процессом в увеальном тракте. Но если только участие соска зрительного нерва в увеальном метастатическом туберкулезном процессе, со столькими проявлениями которого мы уже встречались, становится доминирующим, это всегда должно нас насторожить.
Возможность одновременной вспышки глазного и внеглазного туберкулезных очагов объясняется в таких случаях резким снижением иммунитета и сопротивляемости организма больного в результате общего истощения, Конечно, случаи такого рода встречаются в практике окулиста далеко не часто. Большинство обращающихся за помощью к окулистам больных, страдающих туберкулезными глазными заболеваниями, физически достаточно крепкие люди без выраженных симптомов общей интоксикации. Мы уже знаем, что туберкулезное воспаление глаз может развиться и у таких лиц в поздней послепервичной стадии туберкулеза при высоком общем иммунитете. Однако в таких случаях воспалительный процесс не носит генерализованного характера, но всегда протекает как изолированный чисто локальный послепер-вичный туберкулез. Поэтому, если у физически крепкого человека с высоким общим иммунитетом и хорошо выраженной специфической реактивностью наблюдается одновременная вспышка внутригрудного и глазного воспалительного процесса, это должно заставить нас усомниться в действительно туберкулезной этиологии заболевания глаза, поскольку положительная реакция Манту может здесь зависеть от наличия внеглазного активного туберкулезного очага. А самое существование такого очага делает невозможным Проведение больному диагностической подкожной туберкулиновой очаговой пробы. В подобных случаях, несмотря на резко положительный результат пробы Манту и на обнаруженный на рентгенограмме активный туберкулезный процесс IB легких или в лимфоузлах, следует всегда с особой осторожностью подходить к трактовке одновременно имеющегося воспалительного заболевания глаза. Лишь после того, как будут полностью отвергнуты все другие возможные причины возникновения воспалительного процесса в больном глазу, придется задуматься о возможности какого-либо случайного местного ослабления тканевого иммунитета, что одно только и могло бы объяснить возникновение вспышки туберкулезного воспаления в глазу при столь неблагоприятных для этого условиях.
 
Loading
на заглавную 10 самыхСловариО сайтеОбратная связь к началу страницы

© 2008 - 2014
словарь online
словарь
одноклассники
XHTML | CSS
Лицензиар ngpedia.ru
1.8.11